RECIBO DE ENTREGA DOS PRÊMIOS

Eu, abaixo qualificado, recebi da ____________ (nome da empresa) ____________________, situada na _____________ (endereço, bairro, cidade, UF) _______________________________ , inscrita no CNPJ/MF sob o n.º ______________________, o prêmio abaixo descrito, que me coube na apuração realizada em ____/____/______, relativa à promoção _________(nome da promoção) ________, autorizada pelo Certificado de Autorização SECAP n.º __________, processo n.º ___________________ .

Descrição e valor do prêmio: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Local e Data: __________________________________________________

Assinatura do contemplado: _______________________________________

Qualificação do contemplado:

Nome ____________________________________________________________________

RG n.º __________________ Órgão expedidor ___________ Data da Expedição_________

CPF/MF n.º ______________________

Endereço: ____________________________________________________

Bairro: _______________________________________________________

Cidade/UF: ___________________________________________________