DECLARAÇÃO DE ENTREGA DE BRINDES E GUARDA DE COMPROVANTES

(Modalidades Vale-Brinde ou modalidade Assemelhada a Vale-Brinde)

I – Número do processo:

II – Número do Certificado de Autorização:

III – Período de execução:

 

IV – Dados da pessoa jurídica autorizada:

• Razão social:
• Endereço/bairro:
• CEP/cidade/UF:

 

V – Representante legal da pessoa jurídica autorizada:

• Nome:
• Número do RG/Órgão emissor/UF/data de emissão:
• Número do CPF/MF:
• Fone/fax:
• E-mail:

Descrição dos Brindes	Valor Unitário R$	Quantidade de Brindes
		Ofertados	Entregues	Prescritos
Total

– Declaramos, sob as penas da lei, a situação de entrega dos brindes na presente promoção comercial, conforme tabela acima.

– Declaramos, também, que os comprovantes de entrega dos brindes serão mantidos sob guarda desta pessoa jurídica pelo prazo de três anos, à disposição da fiscalização do Órgão Autorizador.

__________________________,____/_____________/_____

Local/data (dd/mm/aaaa)

_______________________________________________

(assinatura do representante legal, devidamente identificado no processo e com poder para firmar declaração)